Reflexiones de un abogado de personas que han sufrido amputación
En octubre de 2016 me llama la madre de Julio, su hijo de 23 años había sufrido un accidente de tráfico al ser arrollado por un vehículo cuando conducía su motocicleta, siendo inmediatamente ingresado de urgencias en el Hospital Doce de Octubre donde, lamentablemente, tuvieron que amputarle la pierna por debajo de la rodilla por las graves lesiones sufridas.
Desde el punto de vista de sus derechos inicialmente teníamos un problema. La aseguradora del vehículo que lo golpeó no se consideraba responsable de los hechos ya que había un atestado que no determinaba quien fue el responsable del accidente. Y otro problema, debido al shock sufrido Julio no recordaba el accidente.
¿Qué ocurre en el caso de amputación de pierna por accidente?
Nos enfrentábamos a uno de los problemas más importantes en estos casos como es afrontar el coste de los elementos ortoprotésicos que iba a precisar, sobre todo con la primera prótesis.
En este punto estudiamos varias alternativas:
1. Primero analizamos si el seguro de su moto incluía el pago de la primera prótesis. Es muy común que los seguros obligatorios, en la cobertura de ocupantes, incluyan el pago de la primera prótesis, hay que mirarlo bien porque si no lo pides, seguramente no te digan nada. Lamentablemente el seguro de Julio no tenía esta cobertura.
2. Segunda vía. A pesar de ser un accidente de tráfico también fue considerado como accidente laboral ya que Julio, cuando tuvo el accidente, se dirigía a su trabajo (accidente in itinere). En ese caso las Mutuas Laborales de Accidentes asumen el coste de las prótesis; pero ¿de qué manera?, ¿cubren todo?.
Aquí conviene hacer una parada y explicar:
Es muy diferente la asistencia y financiación de la asistencia sanitaria en función a la contingencia que la desencadena. No es lo mismo que la lesión (amputación) sea a consecuencia de un accidente de trabajo (a cargo de la Mutua o aseguradora) o que sea por enfermedad común (a cargo del sistema público de salud)
En el caso de Julio conseguimos desde el principio que la Mutua de Accidente le abonase la totalidad de la prótesis que necesitaba. Ojo, la mejor prótesis es la que mejor se adapta a cada paciente, no la más cara o la más barata.
Existe una importante sentencia del Tribunal Supremo de hace poco, concretamente del 10 de octubre de 2019, donde por un accidente laboral al trabajador se le debía abonar íntegramente por la Mutua la prótesis que demandaba y no sometida a las ayudas máximas de los catálogos de prestaciones protésicas de la Seguridad Social, por cuanto que para la contingencia profesional (accidentes) rige el principio de reparación del daño. Concretamente le abonaron la prótesis miolectrica que precisaba.
Reclamación del pago de materiales ortoprotésicos futuros. ¿Cómo se calcula la indemnización por dicha amputación?
Independientemente de si Julio podría verse beneficiado por las coberturas de la Mutua, nosotros interpusimos demanda judicial en reclamación de los daños y perjuicios sufridos contra el seguro del vehículo y reclamando, entre otras partidas, el pago de los materiales ortoprotésicos futuros que iba a precisar Julio.
Muy importante ha sido la aprobación de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, porque con el nuevo sistema de valoración del daño se puede calcular y capitalizar el coste total por los materiales ortoprotésicos futuros que precisa el lesionado teniendo en cuenta su edad, los precios de mercado y los periodos de recambio.
Estas tablas actuariales contenidas en la Ley 35/2015 hay que saberlas aplicar. En otro post hablaremos de cómo aplicar correctamente las mismas.
Antes, muchas aseguradoras se oponían al pago de los materiales protésicos futuros por cuanto que la ley establecía que solo se abonarían gastos médicos hasta la estabilización de las lesiones, ahora todo ha cambiado, sobre todo para los lesionados que sufren amputaciones, que han resultado ser los grandes beneficiados por esta ley, ya que las capitalizaciones de estas prótesis futuras (de uso habitual, de baño, deportivas, etc.) pueden superar los 1.5 millones de euros.
Lógicamente es una materia que requiere de mucha especialización para poder llevar a buen puerto los derechos indemnizatorios de las personas afectadas.
En el caso de Julio, el seguro se opuso al pago de las prótesis futuras porque era la Mutua Laboral la que tenía que hacerse. Cuidado con estas argumentaciones pues pueden dar lugar, si no se lleva bien, a que el juez, que no entiende de estos asuntos, pueda equivocarse y denegar el pago de las prótesis como parte de los daños y perjuicios sufridos por un accidente.
Es totalmente independiente que una persona tenga derecho a determinadas prestaciones con el derecho a la reparación integra tras un accidente y el pago de los daños futuros por las prótesis que precise el amputado.
Las ayudas que otorga el Estado a través de los catálogos de material protésico, son eso, ayudas, que nada tiene que ver con los precios de mercado a los que se deben enfrentar los lesionados.
Por poner un ejemplo, el otro día para una chica de 25 años con un presupuesto protésico de 53.000 euros la llegó una concesión de ayuda de tan solo 5.920 euros, siendo que determinados componentes como las rodillas con microprocesador no están comprendidas en el catálogo de estas ayudas.
El abogado o profesional que lleve estos asuntos debe contar con experiencia, debe contar con buenos técnicos ortoprotésicos, así como peritos médicos especializados para lograr que el amputado consiga lo que en derecho le corresponde por el daño sufrido.
